Rezeptbestellung

Liebe Patientinnen und Patienten,

bitte füllen Sie für Ihre Wiederholungsrezepte das untenstehende Formular aus und geben Sie bitte genaue Angaben über das benötigte Medikament sowie Dosierung und Packungsgröße an. Die Bestellung kann nur für Dauermedikamente erfolgen und wenn Sie Ihre Versichertenkarte bereits in unserer Praxis vorgelegt haben.

Unsere Mitarbeiter werden diese schnellstmöglich erstellen. Während unserer Sprechzeiten können Sie Ihr Rezept am nächsten Werktag abholen.

Bei Rückfragen erreichen Sie uns während der Sprechzeiten unter 04261 – 98080.

Anrede

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer / Mobil

E-Mail

Geburtsdatum

Ich benötige ein Rezept für:

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen. Ich bin damit einverstanden, dass mich die Praxis Peter Detje kontaktiert (telefonisch oder per E-Mail) und meine angegebenen Daten speichert. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und keinesfalls unbefugt an Dritte weitergegeben.